Centrum nápovědy

Předoperační vyšetření

Tento typ návštěvy slouží pro komplexní vyšetření před plánovanými elektivními výkony.

Struktura zprávy

• Anamnéza (nová nebo aktualizovaná)
• NO
• Subj.
• Obj.
• Výsledky vyšetření (laboratoř, zobrazovací metody)
• Závěr
• Souhrn diagnóz
• Doporučení
• Poučení pacienta

Jak zadat vstupy?

1. Vyfoťte žádanku: Pořiďte snímek žádanky na předoperační vyšetření.
2. Vložte anamnézu: Zkopírujte aktuální anamnézu z vašeho systému do poznámky.
3. Doplňte výsledky: Vložte do poznámky laboratorní výsledky či popisy zobrazovacích metod (EKG, krev, RTG atd.), které jsou u pacienta relevantní.

Ukázka:

Anamnéza
RA: Otec zemřel v 72 letech na infarkt myokardu. Matka zemřela v 81 letech, léčená pro hypertenzi a ischemickou chorobu srdeční. Bratr (60 let) se léčí s hypertenzí.
OA: Arteriální hypertenze (diagnostikována 2015, kompenzovaná na medikaci). Diabetes mellitus 2. typu (diagnostikován 2020, na dietním režimu, glykovaný hemoglobin stabilní). Gonartróza II. stupně. Katarakta oboustranně, vlevo progrese.
Operace: St.p. laparoskopické cholecystektomii (2010).
FA: Lozap 50 mg 1-0-0, Aulin 100 mg (při bolestech kloubů, max. 2x denně), kloubní výživa.
AA: Neguje.
Abúzus: Nekuřačka, abstinentka, výjimečně sklenka vína, káva 1x denně s mlékem.
GA: Menopauza v 52 letech, 2x spontánní porod bez komplikací.
SPA: Starobní důchodkyně (prodavačka), žije s manželem, soběstačná.
Krvácivé stavy: Neguje.
Předchozí anestezie: St.p. celkové anestezii při cholecystektomii (2010), bez komplikací.

NO
Předoperační vyšetření před operací katarakty levého oka pro kataraktu v celkové anestezii.

Subj.
Pacientka neguje nové potíže jako bolesti na hrudi, bušení srdce, dušnost při zátěži či otoky nohou. Udává chronické bolesti kloubů, na které užívá Aulin. Nachlazená není, horečky nemá.

Obj.
Výška: 165 cm, Váha: 75 kg, BMI: 27,5. TK: 135/85 mmHg, P: 68/min, SpO2: 98 %.
Při vědomí, orientovaná, spolupracující. Hlava a krk bez patologického nálezu. Dentice přiměřená věku. Hrudník symetrický, dýchání čisté, sklípkové, bez vedlejších fenoménů. Akce srdeční pravidelná, ozvy jasné, bez šelestu. Břicho měkké, nebolestivé, prohmatné, bez rezistence. Dolní končetiny bez otoků, bez známek zánětu žil.

Výsledky vyšetření
EKG (2026-04-01): Sinusový rytmus, frekvence 68/min. Bez známek ischemie či jiných nebezpečných změn.

Závěr
Z interního hlediska nebyly zjištěny kontraindikace k plánovanému operačnímu výkonu v celkové anestezii. Pacientka je schopna podstoupit výkon.

Souhrn diagnóz
Stav před operací katarakty levého oka
Arteriální hypertenze
Diabetes mellitus 2. typu
Gonartróza II. stupně
Katarakta oboustranně

Doporučení
V den operace ráno užít pravidelnou medikaci na tlak (Lozap 50 mg) a zapít malým douškem čisté vody. Od půlnoci před operací nic nejíst, nepít a nekouřit.
Platnost předoperačního vyšetření je 14 dní.

Poučení
Náplň předoperačního vyšetření vychází z Doporučeného postupu interního předoperačního vyšetření před elektivními operačními výkony (Věstník MZ ČR, Částka 1/2018).

‍

‍