Centrum nápovědy

Psychiatrická zpráva

Tento typ zprávy je navržený pro psychiatry a adiktology. Zachytí dynamiku rozhovoru, hloubku psychického prožívání (stud, pocity viny) i údaje o návykových látkách a medikaci. Pokud nahrajete předchozí nález, systém podle aktuálního rozhovoru automaticky aktualizuje vývoj stavu, stabilitu abstinence nebo změny v psychopatologii.

Struktura zprávy

• Anamnéza (nová nebo aktualizovaná)
• Subj.
• Obj.
• Výsledky vyšetření
• Screeningová vyšetření
• Závěr
• Souhrn diagnóz
• Doporučení

Jak zadat vstupy?

1. Popište návyky a craving: Uveďte množství látek, frekvenci užívání a délku abstinence.‍

2. Zmiňte copingové strategie: Pokud pacient popisuje, co mu pomáhá (např. běhání, rodina), Auris to zahrne do plánu péče a doporučení.

3. Zhodnoťte biologické funkce: Stačí zmínit kvalitu spánku po lécích nebo chuť k jídlu, systém údaje doplní do sekce Subj. a Obj.

‍

Ukázka:

Anamnéza
OA: arteriální hypertenze; hypothyreóza; fibrilace síní; arthrosa; st.p. cholecystektomii; neguje úrazy hlavy s bezvědomím; neguje epileptické záchvaty.
FA: Citalec 10 mg 1-0-0; Oxazepam Léčiva 10 mg 0-0-0-1; Vigantol 20 kapek v pondělí; Prestance 5mg/10mg 1-0-0; Godasal 100mg/50mg 1-0-0; Controloc 20mg 1-0-0; Alopurinol Sandoz 300mg 0-1-0; Novalgin 500mg dle potřeby, maximálně 3x denně 1 tabletu při VAS nad 3.
AA: neguje.
PSA: žije v Domově seniorů Žežická od roku 2022.
PA: dispenzarizovaná pro středně pokročilou Alzheimerovu demenci s přidruženými mírnými depresivními symptomy od roku 2022 (F03 a F32.1 po dobu 4 let); neguje suicidální anamnézu; neguje psychiatrické hospitalizace.

Subj.
Je jí občas smutno a cítí se jako starý člověk. Poslední dva týdny moc nespí, v noci bloudí po chodbě, ráno je unavená a ve dne občas dříme na křesle. Jí všechno, polívku i oběd, váhu má stabilní. Nepamatuje si všechno, plete se jí úterý a středa. Myslí si, že je doma, a zapomněla, že je v domově. Neví přesně, jaký je rok, odhaduje 2020, něco. Nepamatuje si, kdy jí zemřel syn. Občas ji bolí záda a kolena. Dle sestry je pacientka zmatenější.

Obj.
Vědomí lucidní, kontakt přiměřený, orientace osobou plně, místem částečně porušená, časem porušená. Psychomotorické tempo v normě. Myšlení koherentní, bez psychotických fenoménů. Nálada subdepresivně laděná, afektivita přiléhavá. Spánek narušený, chuť k jídlu zachována, pozornost snížená. Suicidalita: [DOPLNIT]. Bez známek abstinenčního syndromu nebo intoxikace. Paměť krátkodobá výrazně snížená, přítomny konfabulace. Soběstačnost omezená, nosognozie částečná, motivace k léčbě formální.
Somat.: stabilní váha 62 kg.
Lab. (2025-04-10): TSH v normě; B12 v normě; folát v normě; jaterní testy v normě; glykémie v normě.
Zobr.: MR mozku (2025-04-15): Středně pokročilá kortikální atrofie s frontotemporální převahou a bilaterální leukoaraióza periventrikulárně (Fazekas II).

Závěr
F03 Demence, nespecifikovaná (Alzheimerova typu, středně pokročilá). F32.1 Středně těžká depresivní fáze – sekundární depresivní symptomatika u demence, klinicky mírná.
Stav stabilizovaný v rámci progredujícího demenciálního procesu. Oproti minulé kontrole bez podstatné změny, depresivní symptomatika klinicky mírná, dobře tolerovaná na zavedené medikaci.

Th. + Dop.
Nasazení Hypnogen 10 mg PRN, maximálně jednou týdně na noc při špatném spánku.
Kontrola za 3 měsíce v DS, při zhoršení stavu má sestra DS zavolat hned.

‍